היפוקלציפיקציה של זגוגית השן –תיאור מקרה

זגוגית השן, Enamel הינה השכבה החיצונית המצפה את השן. שכבה זו מורכבת מהחומר הכי צפוף וקשיח של הגוף.במהלך התפתחות שכבה זו ייתכנו כמה ליקויים אשר ניתן לאבחנם קלינית ,היסטולוגית וע"י צילומי רנטגן. 

קיימים שני סוגי ליקויי התפתחות: 

-היפוקלציפיקציה Hypocalcification אשר הינו ליקוי איכותי בו קיימת כמות תקינה של זגוגית אך זו בעלת איכות ירודה.
בליקוי מסוג זה נראה הזגוגית רכה מן הרגיל וצהבהבה/חומה.
-היפופלזיה Hypoplasia-Hypoplastic אשר הינו ליקוי כמותי בו איכות הזגוגית תקינה אך נוצרת שכבה דקה מן הרגיל.
היפופלזיה (פגיעה כמותית) מופיעה מידית עם בקיעת השן בעוד שהיפוקלציפיקציה (פגיעה איכותית)תופיעה לאורך זמן כאשר שכבת הזגוגית הפגועה מתחילה להעלם ולהשתפשף וכתוצאה מכך מופיעים כתמים בגווני חום צהוב המאפיינים את המחלה.

היסטוריה
סוזי כלבת פומרניין בת שנה הופנתה למרפאה בשל כתמים אשר הופיעו על השיניים ואובחנו ע"י הרופא המפנה.
בדיקת דם כללית ללא ממצאים יוצאי דופן.
בדיקה כללית תקינה.

אבחנה
בבדיקה כללית של חלל הפה ניתן היה להבחין בשיניים עם שכבת זגוגית מוכתמת ופגועה.
כמו כן אובחן ניב חלב עליון ימני ,504 ,בו זמנית עם הניב הקבוע 104,

תמונה 1 צילום רנטגן של ניב זה

תמונה 2

חותכת חלב מרכזית שמאלית,601 , בד בבד עם החותכת הקבועה 201,

תמונה 3 .
המרווח בין החותכת המרכזית הימנית 101 והשמאלית 201 היה רחב מהרגיל אך אופייני לגזעים הקטנים,
שיני החלב והשיניים הקבועות אשר להן אין שיני חלב מקדימות כגון המלתעה הראשונה הימנית 105 והשמאלית 205 היו בעלות שכבת זגוגית חלקה ולבנה ללא נגעים ,  ראה תמונה 1 .

בצילומי רנטגן דנטאליים שבוצעו ניתן היה להבחין בליקויים התפתחותיים של חלק ממבנה שורשי וכותרות השיניים אשר היו בעלי מראה מקוצר ופחוס מהרגיל,

תמונה ,5,4

כמו כן אובחן ניב תחתון שמאלי אשר לא בקע,

תמונה 6

בהתבסס על ממצאים אלו וגילה של סוזי אובחן תהליך של היפוקלציפיקציה.

אפשרויות הטיפול 
ניתן לטפל במקרים מסוג זה ע"י עקירת השיניים הנגועות על מנת למנוע תהליך עתידי של פגיעה במוך השן ומכאן זיהומים של העצם הסובבת וכאב או ע"י שיחזור השיניים וציפוי האיזורים הנגועים.

הטיפול
סוזי הורדמה בעזרת איזופלורן. ספוגית הוחדרה לבסיס הלוע כאמצעי נוסף נגד חדירת נוזלי חלל הפה אל תוך דרכי הנשימה.
השיניים נוקו בעזרת סקיילר חשמלי אך בנוסף גם ע"י סקיילרים ידניים על מנת להקטין את הנזק העשוי להגרם לשכבה הנותרת ופגיעת מוך השן מחימום יתר של הסקיילר החשמלי.
לאחר ניקוי השיניים נעקרו שיני החלב ,החותכת המרכזית העליונה השמאלית 601 באופן סגור (רגיל)וניב החלב הימני העליון 504 נעקר באופן כירורגי ע"י הרמת מתלה חניכיים והסרת העצם הסובבת בעזרת טורבינה ובוררים מגדלים שונים. מתלה החניכיים נתפר בחוט נספג 5/0 .
בהמשך השיניים הנגועות הוחלקו בעזרת טורבינה ובורר מסוג אבן אלפין לבנה ,

תמונה7.

תהליך הנקרה אודונטופלסטי (הסרת שכבה של חומר שן), על מנת להחליק ולהסיר את כל האזורים הנגועים אך תוך כדי השגחה שלא להסיר חומר משכבת השנהב הנמצאת מתחת לשכבת הזגוגית אשר עשוי לגרום להחלשות השן. השיניים יובשו בעזרת מזרק האוויר של יחידת השיניים.
Quick Seal  שכבת ציפוי של מוצר המכיל בו זמנית חומר הצורב ומחספס את שכבת שנהב השן בד בבד עם חומר קישור הונחה על כותרות השיניים הנגועות,

תמונה 8

לאחר כ 15 שניות החומר הוקשה בעזרת אור הקשייה למשך 20 שניות,

ראה דוגמא למכשיר אור הקשייה, תמונה 9

בשלב הבא חומר סתימה קומפוזיט נוזלי הונח כשכבת ציפוי נוספת והוקשה למשך 10 שניות,

תמונה 10

המשך טיפול ומעקב
סוזי שוחררה הביתה עם רימדיל בשל כאב אשר עשוי להווצר עקב חשיפת התעלות בשכבת השנהב המקו
שרות למוך השן.
הוראות להמנעות ממשחקים ועצמים קשיחים לתמיד.
סוזי חזרה לביקורת כעבור 7 חודשים וניתן היה להבחין בשיניים חלקות ללא נגעים.

דיון
שכבת זגוגית השן בחיות מחמד הינה דקה במיוחד בעובי של כ 0.3-0.6 מ"מ (1מ"מ נדיר) לעומת 2-4 מ"מ בבני האדם. שכבה זו הינה השכבה הקשיחה ביותר בגוף האדם המורכבת מכ 97% חומר אנאורגני.
פגיעה הנגרמת ע"י גורם חיצוני בהתפתחות שכבות השן הינה מוגבלת לפרק הזמן הקצר של פעילות הגורם וכתוצאה מכך תפגענה רק שיני החלב או רק השיניים הקבועות לעומת פגיעה תורשתית אשר בה נבחין בפגיעה כוללת של שיני החלב והשיניים הקבועות.
במקרה הנוכחי אובחנה היפוקלציפיקציה כלומר פגיעה ע"י גורם חיצוני כל שהוא אשר פגע לפרק זמן קצר ומוגדר בשלבי התפתחות השן ואי לכך ניתן היה להבחין בשיניים הקבועות הפגועות ולא בשיני החלב. כמו כן לא נפגעו אותן שיניים אשר אין להן שיני חלב כמו המלתעה העליונה הראשונה או הטוחנות.
לשכבת זגוגית השן שתי תקופות התפתחות שונות:
תקופת ההפרשה-תקופת הווצרות שכבת היסוד.
תקופת ההתבגרות/הבשלה-הגברת תהליך ההסתיידות ע"י נסיגת המים וחלבון.
פגיעה מסוג היפופלזיה הינה פגיעה כמותית אשר מתאפיינת בפגיעה בשלב ההפרשה.
פגיעה מסוג היפוקלציפיקציה הינה פגיעה איכותית המאפיינת פגיעה בשלב ההתבגרות.
פגיעה חיצונית של גורמים סביבתיים כגון שימוש בטטרציקלינים,חום, טראומה, דלקות ,חסר בוויטמין די או איי ובליעת כמות יתר של פלואוריד עשויה לפגוע בתהליך התפתחות השיניים הקבועות כפי שניתן היה לראות במקרה הנוחכי. בדרך כלל מדובר בתקופה של עד גיל 4 חודשים.
בכלבים על פי רוב מדובר בווירוס הכלבלבת.
סוזי הגיעה לבעלים הנוחכים בגיל 5 חודשים ללא נתונים אודות עברה.
על פי הממצאים נראה כי סוזי סבלה מפגיעה של גורם חיצוני כל שהוא בחודשים הראשונים.
חומר האיתום שהונח על כותרות השיניים הפגועות נותן הגנה להמשך תפקוד תקין של השיניים בחלל הפה. שכבת הגנה זו משמשת מאין שכבת זגוגית מלאכותית המגנה על שכבת השנהב המגנה על מוך השן.
שימוש במוצר המסוים הזה אשר כלל שני חומרים באחד חסך שלבי פעולה וכך חסך בזמן הרדמה.
יש לקחת בחשבון שטיפול מסוג זה מחייב נכונות של הבעלים לצילומי מעקב ומניעה מעצמים וצעצועים קשיחים לתמיד.
הצלחת טיפול מסוג זה אינה ידועה כיום מכיוון שעדיין לא יוצר חומר בעל 100% עמידות ולכן יש לקחת בחשבון מצב בו יש צורך לחדש את הטיפול או אף לבחור באפשרות העקירות.

References:
Harvey CE, Emily PP. Restorative dentistry. In: Harvey CE, Emily P,eds. Small Animal Dentistry
Crossley A. David, Penman Susanna. Canine oral diagnosis. In: Canine and Feline Dentistry 2nd ed. : BSAVA Manual 1995 ;122.
Verhaert Leen. Developmental oral and dental conditions. In: Canine and Feline Dentistry 3rd ed. :BSAVA Manual 2007; 77-95.