תיאור מקרה: קבוע פריקת ניב

שיניים שבורות הינן על פי רוב תוצאה של טראומה לחלל הפה. השיניים הכי פגיעות הינן הניבים והמלטעה הרביעית העליונה. 

בדרך כלל מצבים אלה הינן תוצאה של תאונות , נשיכות ונפילה מגבהים. 
פגיעה פחות נפוצה הינה פריקה חלקית או מלאה Avulsion Luxation של השן. מבין השתיים
פריקה חלקית צידית הינה הכי נפוצה. Lateral Luxation
במהלך פריקת השן נפגעת אספקת הדם לרצועת מסב השן Periodontal Ligament ולמוך
השן . Pulp

היסטוריה
סו, כלבת ווימרנר מעוקרת בת 12 שנה , הופנתה למרפאה בשל נפיכות בצד השמאלי של הלסת העליונה.
על פי הבעלים הנפיכות הופיעה יומיים לפני כן.
בדיקה כללית תקינה .
בדיקת דם כללית ללא ממצאים יוצאי דופן.
בבדיקה פיזיקלית של חלל הפה ניתן היה להבחין בניב שמאלי עליון מוסט הצידה בד בבד עם תלישה חלקית של לוחית העצם החיצונית וקרע באורך של כ 4 מ"מ Buccal bone plate . ברקמת החניכיים הצמודות ,
ראה תמונה 1

אבחנה
אבחנה מבדלת לשן אשר הנוטה ממקומה הטבעי :
– פריקה עקב טראומה.
– מחלת חניכיים המובילה לאובדן עצם ומכאן לחוסר יציבות השן.
– תהליך גידולי.
– שבר בשן.
לאחר ביצוע צילומי רנטגן דנטאליים (תחת הרדמה) בשתי זויות שונות אובחנה פריקה של הניב
השמאלי העליון.
אבחון זה התבסס על זיהוי מרווח של כ 3מ"מ בין חוד השורש לבין מכתש העצם האלוואולרית ,
ראה תמונה 2 –קו לבן.

בנוסף לממצא זה ניתן להבחין בצילום באזורים רחבים-כהים מן הרגיל של רצועת מיסב השן
Periodontal Ligament המעידים גם הם על מתיחת הרצועה בעקבות הטראומה, ראה תמונה
2 –קווים שחורים.
אפשרויות הטיפול
-עקירת השן.
-קיבוע השן באמצעים שונים החל מתפירת הרקמה הרכה ועד לשימוש בחוטי ברזל וחומרי אקריל שונים.
במידה ומקבעים את השן יש לבצע טיפול שורש לאחר כארבעה שבועות של התייצבות השן
וזאת בשל קרע כלי הדם ועצבים אשר נגרם בעקבות הטראומה.

ניתוח
סו הורדמה בעזרת איזופלורן.ספוגית הוחדרה לבסיס הלוע כאמצעי נוסף כנגד חדירת נוזלי חלל
הפה אל תוך דרכי הנשימה.
לאחר ניקוי שיני הפה החל תהליך קיבוע השן.
לחץ מתון הופעל על כותרת השן בכוון מכתש העצם בניסיון להחזיר את השן למקומה הטבעי במכתש. בסיום תהליך זה הושווה גובה שתי כותרות הניבים זו לזו.
צילום רנטגן דנטאלי של השן העיד על צמצום הרווח שנראה תחילה בתוך המכתש,
ראה תמונה 3

קרע החניכיים נתפר בחוט נספג 5/0
במקרה הנוכחי הוחלט להשתמש בקבוע פחות שגרתי- שימוש בחוט ניילון אשר מאפשר תזוזה מסוימת של השן בתוך מכתש העצם להבדיל מחוט ברזל.
על מנת להכין את השן להדבקת חומרי הקבוע הונח חומר 38%Phosphoric Acid Etch בצד החיצוני (צד הלחי) של שני הניבים העליונים כ 2-3 מ"מ מעל קו החניכיים על פני כותרת השן,
ראה תמונה 4

בהמשך הונח חומר על אזור כותרת השן בו הונח ה Etch Bond 1 ,חומר זה מהווה שכבת בניים בין השן לבין חומר קבוע -הצמנט שיונח בהמשך.
בשלב הבא נלקח חוט ניילון (דייג) 0.5 מ"מ אשר נמתח בצורת 8 בין שני הניבים, החוט נקשר לצדו החיצוני של אחד הניבים ברמת מתח אשר מאפשרת תזוזה קלה של השן.
לאחר הידוק הקשר הונח חומר הצמנט על פני חוט הניילון בצד החיצוני (לחי) של הניבים על . מנת לקבעו אל השן ,ראה ראה תמונה 5

לפני סיום תהליך הקבוע צולמו הניבים שנית ונבדק המנשך על מנת לוודא שסגירת הפה . תתאפשר באופן טבעי ותקין,
ראה תמונה 6

סו שוחררה הביתה עם הוראות למזון רך במהלך תקופת הקבוע, איסור על משחק עם עצמים קשיחים ושטיפות יומיות של ההתקן עם כלורהקסידין ואו מים.
כמו כן סו טופלה בקלינדמיצין למשך 10 ימים וטולפדין ל 3 ימים.
סו חזרה, באחור מה ,כעבור 8 שבועות להסרת ההתקן וביצוע טיפול השורש
ראה תמונה   7

ניתן היה לראות שהשן אכן מתה והכילה מוך (חומר החי של השן) נקרוטי ,
ראה תמונה  8

. לעומת חומר מוך "טרי"
ראה תמונה 9

המשך טיפול ומעקב
הוסברה לבעלים חשיבות המעקב אחר הצלחת טיפול השורש ואכן נקבע מועד של כ 10 חודשים לביקורת.
. סו חזרה במועד זה לצילום אשר הראה החלמה מלאה של האזור,
ראה תמונות 10,11

דיון
Avulsion הינה פריקה מלאה של השן מתוך מכתש העצם אשר בה נפגעת אספקת הדם ומערך עיצבוב השן.
ב Luxation קיימת פריקה –תזוזה חלקית של השן בתוך מכתש העצם עם פגיעה חלקית באספקת הדם ומערכת העיצבוב של השן.
ניתן לאבחן סוגי פריקה חלקית שונים , לא אלאה אותכם בכל הסוגים ,אך כן חשוב לציין שסיכויי הצלחת הצלת השן הינם גבוהים במצבי פריקה חלקית ובמיוחד כאשר חוד שורש השן עדיין לא סיים צמיחתו ויכולת ההחלמתו גבוה יותר(לדוגמא כלבים צעירים).
במקרה הנוכחי אובחנה פריקה צידית חלקית . Lateral
חשוב לציין שבמצבים בהם השן יוצאת באופן מלא ממכתש השן והיא נמצאת בשלמותה ניתן לשמרה בחלב ולהחדירה מחדש למכתש אך יש לשמר את סיבי רצועת מיסב השן Periodontal Ligament להם תפקיד חשוב בהתחדשות מערך תמיכת השן ואין להסירם מאזור שורש השן.
אפשרויות הטיפול בפריקת שן הינן עקירה או קבוע ולאחר מכן טיפול שורש.
כאשר מדובר בשיניים בעלות חשיבות "אסטרטגית" כגון הניבים מומלץ לנסות ולשמר את השן.
כמו כן כאשר עוקרים ניב עליון יש לעדכן את הבעלים שכתוצאה מעקירת הניב השפה העליונה עשויה להשאב פנימה ולהפצע בעקבות המגע עם הניב התחתון. במצבים מסוג זה נאלץ לתת מענה ע"י שיוף הניב התחתון בד בבד עם טיפול שורש או כיפוי מוך.
הצלחת קבוע השן תלויה ביכולת לשמר תנועתיות מסוימת של השן בתוך מכתש העצם. תנועתיות זו הינה טבעית ומטרתה למנוע תהליך של Ankylosis של שורש השן אל העצם אשר עשוי לגרום לתהליך של ספיגת השורש.
בנוסף לכך תנועתיות מאפשרת החלמה טובה יותר של רצועת מיסב השן Periodontal Ligament .
במקרה הנוחכי השימוש בחוט ניילון בעל תחונות מתח אפשר קיום כל התנאים הנדרשים להצלחת הטיפול.
יש להשאיר את הקיבוע לפרק זמן של 6-8 שבועות אך מומלץ לבצע את טיפול השורש לאחר כ 4 שבועות כאשר הקבוע עדיין במקומו.
טיפול השורש הינו הכרחי להצלחת תהליך שימור השן. מוך השן אשר עובר תהליך של רקבון
בעקבות פגיעת מערך אספקת הדם יכול לשחרר רעלים אל תוך חלל תעלת השורש ואלו עשויים למצוא דרכם אל העצם האלבאולרית הסובבת וכתוצאה מכך לגרום לספיגת עצם ולפגיעה במנגנון תמיכת השן.
קבוע וטיפול שורש מחייב צילומי ביקורת הראשון כעבור כ 6-8 חודשים ולאחר מכן אחת לשנה עד שנתיים.
לשאלות ניתן לפנות:
net.bezeqint@hannyr
References:
1. Brook A. Niemec. Fundamentals of endodontics. Vet Clinics Small Animal Practice 2005; 837-868.
2. Gracis M, Orsini P. Treatment of traumatic dental displacement in dogs: six cases of lateral luxation. J Vet Dent 1998; 15:65-72.
3. Holmstrom SE. Feline endodontics. Vet Clinics of North America Small Animal Practice 1992; 1433-1451.
4. Lobprise HB, Wiggs RB. Oral and Dental Emergencies. In: Common Dental Procedures. Lakewood: AAHA Press, 2000; 115-135.
5. Cohen S, Burns RC. Traumatic Injuries. In: Pathways of the Pulp,8th ed. St.Louis: Mosby; 2002: 603-649.